AMIC® kości skokowej

Autologous Matrix Induced Chondrogenesis

Uszkodzenia chrząstki stawowej kości skokowej

Uszkodzenia chrząstki stawowej kości skokowej stanowią urazy ogniskowe chrząstki stawowej, w których uszkodzone mogą być również blaszka podchrzęstna i znajdująca się poniżej kość podchrzęstna [1]. Takie kostnochrzęstne uszkodzenia powstają przede wszystkim w wyniku ostrego i przewlekłego skręcenia stawu skokowego, wielokrotnych mikrourazów wynikających z długotrwałej niestabilności lub osiowego przesunięcia tyłostopia [2-5]. Długotrwały ból pod obciążeniem w stawie skokowym stanowi duże ograniczenie dla pacjentów podczas pracy i w czasie wolnym. Leczenie zależy od stopnia i klasyfikacji uszkodzenia, jak również wieku pacjenta [6-8].

Mikrozłamanie jako leczenie pierwszego rzutu zalecane jest tylko, jeśli wielkość uszkodzenia nie przekracza 1,5 cm2 [6, 9, 10]. AMIC® stanowi opcję lecenia chirurgicznego dla większych, symptomatycznych uszkodzeń chrząstnych (klasy Outerbridge od III do IV) lub kostnochrzęstnych (klasy Berndt & Harty od III do V) [11, 12].

Typowe umiejscowienie uszkodzenia w przypadku uszkodzeń kostnochrzęstnych [4]

 

58% Uszkodzenia tylno-przyśrodkowe
42% Uszkodzenia przednio-boczne

AMIC® – Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis

AMIC® (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis) jest innowacyjną biologiczną procedurą chirurgiczną opracowaną przez firmę Geistlich Surgery do leczenia pourazowych uszkodzeń chrzęstnych i kostnochrzęstnych. Ta unikalna, jednoetapowa procedura łączy metodę mikrozłamania, która jest przyjętą metodą leczenia pierwszego rzutu, z zastosowaniem błony Chondro-Gide® w postaci macierzy zbudowanej z kolagenu wieprzowego.

Funkcjonalna zasada mikrozłamania oparta jest na uwalnianiu wielopotencjalnych mezenchymalnych komórek progenitorowych i cytokin oraz czynników wzrostu z kości podchrzęstnej. Skrzep powstały w wyniku krwawienia zostaje pokryty i jest stabilizowany przez błonę Chondro-Gide® i klej fibrynowy. Chondro-Gide® stanowi odpowiednie rusztowanie [13], które stymuluje różnicowanie chondrogeniczne mezenchymalnych komórek macierzystych, a w połączeniu z klejem fibrynowym, pobudza chondrocyty do wzmożonego odkładania proteoglikanów [14].

W przypadku uszkodzeń kostnochrzęstnych rekonstrukcja kostna jest niezbędna po usunięciu sklerotycznej kości, w celu ponownego wytworzenia żywej tkanki kostnej i stabilnego stawu. W leczeniu stawu kolanowego i kości skokowej metoda AMIC® wykazuje klinicznie porównywalne wyniki z implantacją chondrocytów autologicznych i wspiera organizm w formowaniu funkcjonalnych chrzęstnych tkanek wypełniających ubytki.

AMIC® – Zalety

  • Minimalnie inwazyjna, jednoetapowa technika chirurgiczna do leczenia uszkodzeń chrzęstnych i kostnochrzęstnych o powierzchni przekraczającej 1 cm2
  • Oparta na technice mikrozłamania, przyjętej metodzie leczenia pierwszego rzutu
  • Unikalna dwuwarstwowa struktura Chondro-Gide® zapewnia naturalną ochonę dla skrzepu
  • Zauważalne zmniejszenie dyskomfortu, nawet po powrocie do aktywności sportowej
  • Obiecujące wyniki kliniczne
  • Prosta i ekonomiczna technika chirurgiczna.

Chondro-Gide® – Zalety

  • Regeneracja chrząstki przy zastosowaniu wiodącego materiału wykonanego z naturalnej macierzy kolagenowej
  • Unikalna dwuwarstwowa macierz chroniąca i stabilizująca skrzep
  • Doskonała zdolność do wypełniania uszkodzeń
  • Wysoka stabilność kształtu
  • Zapobiega krwawieniu śródstawowemu
  • Stanowi podporę dla napływu i mocowania komórek progenitorowych
  • Chondro-Gide® pozytywnie wpływa na chondrogenezę komórek progenitorowych
  • Łatwość użycia
  • Gotowość do użycia i zastosowania ad hoc.

Chondro-Gide® – Dwuwarstwowa błona kolagenowa

Specyfikacje produktu Chondro-Gide®

Kolagen jest najważniejszym białkiem strukturalnym tkanki łącznej i istotnym składnikiem chrząstki stawowej. Błona Chondro-Gide® składa się z naturalnego kolagenu. Jest ona wytwarzana w ramach opatentowanego procesu, zapewniającego jej unikalną dwuwarstwową budowę (rysunek nr 1), na którą składa się warstwa o zbitej i porowatej strukturze.

W skład warstwy zbitej (rysunek nr 2) wchodzi zwarta powierzchnia zamykająca, zapobiegająca dyfuzji mezenchymalnych komórek macierzystych do przestrzeni stawowej i zapewniająca im ochronę przed naprężeniami mechanicznymi. W skład warstwy porowatej (rysunek nr 3) wchodzą luźne włókna kolagenowe, które wspomagają napływ i mocowanie komórek. Rozmieszczenie włókien zapewnia błonie dużą wytrzymałość na rozciąganie i odporność na rozrywanie. Z tego względu błona Chondro-Gide® może być unieruchamiana za pomocą kleju lub szwów.

Błona Chondro-Gide® jest wytwarzana z kolagenu wieprzowego, który ulega naturalnej resorpcji. Kolagenazy, żelatynazy i proteinazy są odpowiedzialne za jej degradację do oligopeptydów, a następnie do pojedynczych aminokwasów.

Bezpieczeństwo i jakość

Opatentowany proces wytwarzania błony Chondro-Gide® obejmuje kilka etapów, koniecznych do uzyskania unikalnej dwuwarstwowej struktury. Standaryzowane procesy przeprowadzane w czystych pomieszczeniach, rygorystyczna kontrola produkcyjna i końcowa gwarantują uzyskanie naturalnego produktu o wysokiej jakości. Gruntowne testy bezpieczeństwa dotyczące biokompatybilności, przeprowadzane zgodnie z międzynarodowymi normami, dowodzą, że wszystkie elementy, mogące spowodować miejscową lub układową odpowiedź niepożądaną, są eliminowane w trakcie procesu produkcji. Potencjał immunogenny macierzy jest ograniczony do minimum.

Błona Chondro-Gide® jest produktem opatrzonym znakiem CE, przeznaczonym do pokrywania uszkodzeń chrząstki stawowej przy zastosowaniu implantacji chondrocytów autologicznych (ACI) lub techniki pobudzania szpiku kostnego (AMIC®).

Rysunek1: Unikalna dwuwarstwowa struktura błony Chondro-Gide® (100x)

Rysunek 2: Powierzchnia zbita, okluzyjna dla komórek (SEM 1500x)

Rysunek 3: Powierzchnia porowata, miejsce przylegania komórek (SEM 1500x)

Technika chirurgiczna dla kości skokowej metodą AMIC®

Do opisania techniki chirurgicznej wykorzystany został przykład tylno-przyśrodkowego uszkodzenia kostnochrzęstnego.

Przypadek kliniczny: profesor Victor Valderraban, Dr. Med. Phil., Szpital Uniwersytecki w Bazylei, Szwajcaria.

Wskazania

  • Uszkodzenie chrzęstne i kostnochrzęstne
  • Ogniskowe uszkodzenia pourazowe
  • Nienaruszona otaczająca chrząstka
  • Powierzchnia uszkodzenia > 1.0 cm2
  • Wiek pacjentów od 18 o 55 lat
  • Uszkodzenie kostnochrzęstne w połączeniu z rekonstrukcją kostną
  • Korekcja towarzyszących patologii: przesunięcia osiowego i niestabilności więzadła
  • Procedura pierwotna i korygująca.

Informacja: Ważne jest skorygowanie towarzyszących patologii, takich jak niestabilność stawu lub przesunięcie kostne, jak również rekonstrukcji kostnej i chrząstki.

Przeciwwskazania

  • Artropatia metaboliczna
  • Występowanie defektu typu „Kissing lesion”
    Poważne uszkodzenia, które nie nadają sie rekonstrukcji
  • Przesunięcia osiowe, które nie nadają się do korekcji
  • Przewlekłe zapalenie systemowe
  • Otyłość (BMI > 30).

Obrazowanie diagnostyczne

Obrazowanie radiograficzne i rezonansu magnetycznego (RM) stanowią niezbędną część obrazowego badania diagnostycznego. Opcjonalnie można wykonać obrazowanie SPECT/CT (tomografia emisyjna pojedynczych fotonów/tomografia komputerowa).

Radiografia

Typowa radiografia w pozycji stojącej w dwóch płaszczyznach służy do oceny zniekształcenia układu kostnego.

Informacja: W zależności od projekcji uszkodzenie kostnochrzęstne zazwyczaj nie jest widoczne w badaniu radiografii bez kontrastu.

Lewy staw kostki z koślawym i nieznacznie odwiedzionym przedstopiem z wyraźnym skokowo-łódkowym podwichnięciem. Korekcję przeprowadzono na zasadzie osteotomii wydłużającej kości piętowej.

Rezonans magnetyczny

Badanie rezonansu magnetycznego pomaga zobrazować uszkodzenia chrzęstne i kostnochrzęstne oraz zdiagnozować towarzyszące patologie tkanki miękkiej.

Informacja: W przypadku badania rezonansu magnetycznego, jeśli występuje obrzęk kostny, rozległość uszkodzenia może zostać przeszacowana.

Sekwencja T2 w projekcji strzałkowej z poważną akumulacją i stłuczeniem kości w obszarze uszkodzenia chrząstki.

Sekwencja T1 w projekcji czołowej potwierdza niestabilność więzadła przyśrodkowego i bocznego. W celu skorygowania rotacyjnej niestabilności przeprowadzono rekonstrukcję więzadła przyśrodkowego i bocznego.

SPECT/CT

Opcjonalne badanie SPECT/CT pokazuje rozmiar uszkodzenia chrząstki z większą precyzją niż badanie tomografii komputerowej. Ponadto można potwierdzić zakres scyntygraficznego działania i prawidłowość położenia anatomicznego.

Uszkodzenie kostnochrzęstne tylno-przyśrodkowej części kości skokowej ora zakres uszkodzenia kostnego.

Zabieg chirurgiczny

Pozycjonowanie

Procedura AMIC® przeprowadzana jest w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym w położeniu na plecach ze szczelnie założoną opaską uciskową i nogą swobodnie poruszającą się i zakrytą. Podczas artroskopii diagnostycznej noga jest w położeniu wiszącym.

Artroskopia

Wstępną artroskopię diagnostyczną przeprowadza się w celu ocenienia niestabilności więzadła
i zlokalizowania oraz określenia wielkości uszkodzeń kostnochrzęstnych.

Informacja: Zalecany jest standardowy artroskop o średnicy 2,7 mm z soczewkami 30° oraz izotonicznym roztworem elektrolitów jako środowiska artroskopii.

Tylno-przyśrodkowe uszkodzenie chrząstki pokazane ze standardowego podejścia przednio-środkowego.

Podejście

W zależności od umiejscowienia uszkodzenia stosowane jest podejście przednio-przyśrodkowe lub
przednio-boczne.

Informacja: W celu zapewnienia lepszego dostępu do tylno-przyśrodkowych uszkodzeń zalecana jest skośna osteotomia kostki przyśrodkowej.

Przednio-przyśrodkowa artrotomia z osteotomią kostki przyśrodkowej.

Chirurgiczne opracowanie rany po uszkodzeniu kostnochrzęstnym

Za pomocą skalpela i skrobaka usuwa się uszkodzoną
i niestabilną chrząstkę oraz kość sklerotyczną leżącą poniżej uszkodzenia chrząstki. Wszelkie torbiele kostne usuwa się za pomocą skrobaka, a śluzową, włóknistą treść usuwa się całkowicie. Krawędzie zdrowej chrząstki muszą być stabilne i wyprostowane.

Uszkodzona i niestabilna chrząstka

Usuwanie sklerotycznej kości

 

Metoda mikrozłamań

Perforacja sklerotycznego obszaru u podstawy uszkodzenia jest wykonywana za pomocą ostrego szydła, od obwodu uszkodzenia w kierunku środka w odstępach co 2- 4 mm. Należy usunąć pozostałość tkanki i zweryfikować wystarczalność krwawienia podchrzęstnego.

Informacja: Perforację sklerotycznego obszaru można przeprowadzić z wykorzystaniem wiercenia postępującego
i odpowiedniego chłodzenia.

Metoda mikrozłamania z ostrym szydłem

Kość podchrzęstna poddana perforacji

Rekonstrukcja kostna

Rekonstrukcja uszkodzenia kostnego przeprowadzana jest do podchrzęstnej blaszki kostnej z wykorzystaniem kości autologowej grzebienia biodrowego.

Informacja: Alternatywnie preparat Orthoss® może zostać użyty jako naturalny materiał kościozastępczy.

Uszkodzenie kostne zrekonstruowane przy użyciu kości autologicznej.

Przygotowanie błony Chondro-Gide®

Dokładny odcisk uszkodzenia jest wykonywany za pomocą sterylnego, aluminiowego szablonu. Ponieważ staw skokowy wymaga precyzji, zaleca się przycięcie błony
w wilgotnych warunkach, ponieważ materiał zwiększa swoją powierzchnię o około 10-15%
po zwilżeniu.

Wykonanie dokładnego odcisku uszkodzenia

Przycięcie błony Chondro-Gide®

Mocowanie błony Chondro-Gide®

Dostępny na rynku klej fibrynowy (preferowany Tissucol, Baxter) jest nakładany bezpośrednio
na rekonstrukcję kości, a błona Chondro-Gide® jest przyklejana w taki sposób, aby jej porowata warstwa była skierowana
do powierzchni kości.

Stabilność macierzy można sprawdzić poprzez poruszenie stawem 10 razy pomiędzy wyprostem podeszwowym a zgięciem grzbietowym.

Informacja: Aby zapobiec rozwarstwieniu, należy unikać nakładania macierzy na obrzeże przyległej chrząstki.

Nakładanie kleju fibrynowego
na rekonstrukcję kości

Przyklejona błona Chondro-Gide®

Osteosynteza

Po zakończeniu zabiegu
na uszkodzeniu kostnochrzęstnym podzielona kostka przyśrodkowa jest precyzyjnie umieszczana przy użyciu dwóch wkrętów 3,5 mm, a nacięcie jest zszywane warstwowo.

Precyzyjna osteosynteza z użyciem dwóch wkrętów 3,5 mm

Korekcja wskaźników biomechanicznych

Zaleca się, aby po procedurze AMIC® skorygować stosowne wskaźniki patobiomechaniczne:

Przewlekła niestabilność: rekonstrukcja więzadeł (np. środkowa, boczna lub połączona)

Przesunięcie osiowe Osteotomia korekcyjna
(np. nadkostkowa, kości skokowej lub kości piętowej)

Radiograficzne monitorowanie z użyciem przetwornika obrazu.

Opieka pooperacyjna

Zaleca się wdrożenie profilaktyki przeciwzakrzepowej poprzez stosowanie heparyny drobnocząstkowej do momentu rozpoczęcia fazy pełnego obciążenia kończyny. Jako środki przeciwbólowe można podawać niesteroidowe leki przeciwreumatyczne. Ważne jest odpowiednie unoszenie kończyny i stosowanie krioterapii. Inne rodzaje fizjoterapii (stymulacja mięśniowa lub elektroterapia) mogą zostać wykorzystane w leczeniu pooperacyjnym.

Po zabiegu chirurgicznym stabilizację stopy zapewnia funkcjonalna orteza. Ruch jest ograniczony do 20° pod częściowym obciążeniem wynoszącym maksymalnie 20 kg przez 6 tygodni lub przez 8-10 tygodni w przypadku towarzyszącej rekonstrukcji więzadła.

Odpowiednio przeszkoleni fizjoterapeuci mogą przeprowadzać odpowiednie zabiegi na chrząstce w dozwolonym zakresie ruchu. Przy takich ćwiczeniach obciążenie jest stopniowo zwiększane do pełnego obciążenia.

Zabiegi fizjoterapii obejmują uruchamianie mięśni izometrycznych oraz ćwiczenia w zamkniętych łańcuchach kinetycznych, mających na celu wzmocnienie i zapewnienie stabilizacji stawu skokowego oraz mięśni podudzia. Wzrost obciążenia rozpoczyna fazę adaptacyjnego zapalenia, na początku której pacjenci często zgłaszają podwyższony poziom bólu.

 

*Na przykład pływanie i jazda na rowerze [źródło: V. Valderrabano]

Ćwiczenia sportowe o niskiej intensywności (np. jazda na rowerze, pływanie) można rozpocząć po trzech miesiącach. Najwcześniej po sześciu miesiącach można powrócić do sportu w pełnym zakresie. Do kolejnego etapu obciążenia można przejść dopiero po bezproblemowym zakończeniem wcześniejszego etapu.