KOLAGENOWY IMPLANT ŁĄKOTKI - Technika chirurgiczna dla łąkotki przyśrodkowej i bocznej

CMI® jest implantem łąkotki I rodzaju wykonanym z kolagenu, który ułatwia wzrost nowej tkanki w celu zastąpienia usuniętej lub brakują-cej tkanki łąkotki w ludzkim stawie kolanowym.

 

WPROWADZENIE

Kolagenowy implant łąkotki (CMI®) do regenera-cji naturalnej tkanki Jak w przypadku każdej procedury chirur-gicznej, wszczepienie kolagenowego implantu łąkotki (CMI®) firmy Ivy Sports Medicine zapewnia najlepsze wyniki, jeśli procedura jest przeprowadzana ostrożnie i prawidłowo. Zaleca się, aby implant CMI był wszczepiany przez chirurga doświadczonego w technikach szycia łąkotki. Firma Ivy Sports Medicine przywiązuje ogromną wagę do zapewnienia dokładnego szkolenia wszystkim chirurgom odnośnie postępowa-nie z implantem CMI i wszczepiania go.

 

Wskazania

  • Utrata tkanki łąkotki
  • Rozerwanie łąkotki nie podlegające naprawie, wymagające jej częściowego usunięcia
  • Urazowe lub przewlekłe pourazowe rozerwanie łąkotki
  • Uszkodzenie łąkotki wymagające usunięcia ponad 25% obszaru
  • Nienaruszone przednie i tylne punkty łączące łąkotki
  • Nienaruszona krawędź na całym obwodzie łąkotki (z wyjątkiem obszaru rozworu podkolanowego w bocz-nej łąkotce)
  • Ubytki więzadła krzyżowego przedniego skorygowane w tym samym czasie lub w ciągu 12 tygodni od wszczepienia implantu CMI
  • Zaangażowanie pacjenta w pooperacyjny program rehabilitacyjny
  • Rozumienie przez pacjentów poleceń lekarza i przestrzeganie ich

 

Przeciwwskazania

  • Współistniejące braki tylnego więzadła krzyżowego w stawie kolanowym
  • Zdiagnozowana, nieskorygowana choroba zwyrodnieniowa chrząstki IV stopnia w stawie kolanowym
  • Nieskorygowana wada lub przesunięcie osiowe w stawie kolanowym
  • Udokumentowane uczulenie na kolagen pochodzenia zwierzęcego
  • Udokumentowane uczulenie na siarczan chondroityny pochodzenia zwierzęcego
  • Infekcja układowa lub lokalna
  • Występująca w przeszłości reakcja anafilaktyczna
  • Układowe przyjmowanie kortykosteroidów, leków przeciwnowotworowych, immunostymulantów lub środ-ków immunosupresyjnych w ciągu 30 dni od zabiegu
  • Martwica kości w stawie kolanowym
  • Ogólne zaburzenia neurologiczne lub stany neurologiczne, które uniemożliwiają pacjentowi stosowanie się do wymagań programu rehabilitacyjnego ze względu na zmiany zdolności umysłowych lub chęci
  • Historia medyczna między innymi następujących chorób: reumatoidalne zapalenie stawów, nawracające zapalenie wielochrząstkowe, ostra zwyrodnieniowa choroba stawów i kości, zapalenie stawów

Przegląd implantów i wymaganych narzędzi

Narzędzia

Do procedury wszczepiania implantu CMI zaleca się stosowanie poniższych narzędzi, któ-re są powszechnie używane do naprawy tkanki łąkotki:

  • Prosty i wygięty przebijak typu overbiter służący do przygotowywania loży na implant
  • Szydło do mikrozłamań służące do przebijania krawędzi łąkotki
  • Pilnik do łąkotki służący do wygładzania jej krawędzi i błony maziowej
  • Tępo zakończona sonda (np. trokar lub obturator) do umieszczania implantu w ubytku
  • System do szycia łąkotki All-inside z niewchłanialnymi nićmi do unieruchamiania implantu
  • System do szycia łąkotki All-inside ULTRA FAST-FIX™ firmy Smith & Nephew stanowi jedyny system do szycia łąkotki All-inside odpowiedni dla implantu CMI
  • System do szycia łąkotki Inside-out (np. System do naprawy tkanki SharpShooter® firmy Ivy Sport Medi-cine) z niewchłanialnymi nićmi do unieruchamiania implantu (np. pleciony poliester 2 0 U.S.P)

 

PROCEDURA CHIRURGICZNA

1. Ułożenie pacjenta

Ułożyć pacjenta w pozycji na plecach. Zgiąć nogę w kolanie pod ką-tem 90°, zapewniając prostszy dostęp w trakcie procedury wszczepia-nia implantu CMI.

2. Ekspozycja chirurgiczna

W rytynowy sposób przygotowywane są portale przednio-środkowy i przednio-boczny. Poniższe punkty orientacyjne służą do identyfiko-wania prawidłowego położenia portali artroskopowych: portal przed-nio-boczny jest umieszczony dystalnie do bieguna rzepki w miękkim punkcie w odległości około 1-2 cm z boku ścięgna rzepki; portal przednio-środkowy umieszczony jest na tym samym poziomie w odle-głości około 1-2 cm w kierunku środkowym do ścięgna rzepki (Rys. 1). Podczas procedury chirurgicznej konieczne może być wykonanie por-tali na akcesoria, w celu zapewnienia lepszego widoku lub dostępu.

3. Kontrola artroskopow stawu kolanowego

Należy przeprowadzić dokładną kontrolę całego stawu kolanowego. Uszkodzona łąkotka zostanie poddana ocenie pod kątem stosowno-ści implantu CMI. Chirurg powinien określić, czy rozerwana łąkotka spełnia wszystkie stosownie wymagania procedury.

4. Przygotowywanie loży na implant

Przygotowanie loży na implant poprzez odpowiednie przebicia prowa-dzi do otrzymania ubytku łąkotki na całej grubości i usunięcia wszyst-kich brzegów, ubytków tkanki i zwyrodniałej tkanki (rys. 2 i 3). Tylny koniec ubytku można przygotować w najlepszy sposób, korzystając z prostego przebijaka typu overbiter. Do przygotowania końca przed-niego przydaje się zakrzywiony przebijak typu duckbill. Jeśli to możliwe pozostała krawędź łąkotki powinna być nienaruszona na całej długości (z wyjątkiem obszaru rozworu podkolanowego w bocznej łąkotce). W miarę możliwości przednie i boczne punkty łą-czące należy uciąć kwadratowo (promieniowo) zapewniając miejsce na implant CMI (rys. 3). Przygotowany obszar ubytku powinien zachować jednorodną szero-kość krawędzi łąkotki i obejmować czerwono-białą lub czerwono-czerwoną strefę łąkotki. We wszystkich przypadkach, w których kra-wędź obejmuje tylko czerwono-białą strefę zamiast czerwono-czerwonej zaleca się zapewnienie dostępu do dopływu krwi poprzez wykonanie otworów na krawędzi przy użyciu szydła do mikrozłamań tkanki miękkiej lub podobnego narzędzia (rys. 4). Dodatkowo należy wygładzić błonę maziową przy użyciu szydła lub skrobaka.

5. Pomiar rozmiaru ubytku

Po przygotowaniu loży na implant należy zmierzyć ubytek łąkotki przy użyciu narzędzia pomiarowego wprowadzonego przez jednostronny portal. Ponieważ implant CMI posiada określone szerokości i krzywiznę, do prawidłowego zwymia-rowania implantu potrzebna jest długość łuku loży ubytku. Wykonać pomiary za pomocą pręta pomiarowego. W razie potrzeby należy okręcić pręt pomiarowy wokół palca wska-zującego w taki sposób, by skala pomiarowa była skiero-wana w stronę palca. W ten sposób zapewniona zostanie większa krzywizna pręta pomiarowego, która ułatwi prawi-dłowe pomiary długości ubytku. Należy załadować pręt pomiarowy do kaniuli pomiarowej ze stali nierdzewnej i roz-począć pomiar od tylnego końca zmiany. Postępować wzdłuż obwodu ubytku w łąkotce i zanotować prawidłową długość łuku (rys. 5).

6. Wymiarowanie implantu CMI

Wyjąć implant ze sterylnego opakowania. Długość implantu CMI należy mierzyć wzdłuż zewnętrznego brzegu. W przy-padku przyśrodkowego implantu wymagana długość po-winna być o 5-10% większa niż zmierzona długość ubytku, natomiast dla bocznego implantu wymagana długość po-winna być przeszacowana o 10-15%. Dodatkowa długość jest potrzebna do skompensowania wszelkich błędów pomiarowych, jak również wytworzenia wtłaczanego wymiarowania implantu w ubytku, zapewniając stabilność implantu CMI. W przypadku przerwania lub braku tkanki łąkotki w rozworze podkolanowym, konieczne jest dodanie 15-20% do zmierzonej długości ubytku, ponieważ implant CMI może zagłębić się w rozworze podczas moco-wania. Po określeniu końcowej długości, należy przyciąć suchy implant CMI przy użyciu sterylnego skalpela (rys. 6). Należy zachować ostrożność, dostosowując anatomiczny kształt implantu do kształtu ubytku. Jest to szczególnie ważne, jeśli nie można przyciąć przedniego rogu pierwotnej łąkotki pod odpowiednim kątem, a jedynie pod kątem mniejszym (> 90°) (rys. 6). Należy potwierdzić końcową długość implantu.

7. Ładowanie implantu CMI do zacisku i przy-gotowywanie portalu

Wprowadzić suchy implant CMI do przestrzeni stawu za pomocą zaci-sku. Implant należy umieścić bezpośrednio w zacisku, a jego szczęki ostrożnie zamknąć. W miarę możliwości należy umieścić cały implant w zacisku, aby był on stabilny w trakcie wprowadzania do stawu (rys. 7). Przed wprowadzeniem implantu należy powiększyć portal (portal jed-nostronny w przypadku wszczepiania bocznego implantu CMI lub por-tal środkowy w przypadku wszczepiania przyśrodkowego implantu CMI), wykonując poprzeczne nacięcie na około 3 cm tak, aby mogło pomieścić opuszek palca (rys. 8).

8. Wprowadzanie implantu CMI do przygotowanej loży

Pod kontrolą artroskopową wprowadzić zacisk z implantem CMI do stawu kolanowego ruchem śrubowym przez odpowiedni portal jed-nostronny. Rozpocząć umieszczanie implantu na tylnym końcu zmia-ny, przesuwając zacisk do pożądanego położenia (rys. 9). Należy za-chować ostrożność, aby nie uszkodzić chrząstki stawowej przez dy-stalną końcówkę zacisku. Otworzyć szczęki, aby uwolnić z nich im-plant CMI i wyciągnąć narzędzie. W trakcie procedury wprowadzania konieczne może okazać się ponowne pochwycenie implantu CMI i wielokrotne przesunięcie zacisku w kierunku tylnym, aby nie wycią-gnąć implantu ze stawu podczas wysuwania zacisku. Kontynuować wysuwanie zacisku do momentu uwolnienia z niego implantu. Za po-mocą tępo zakończonej sondy (np. trokara lub obturatora) można ostrożnie zmodyfikować położenie implantu. W przypadku bardzo szczelnej przyśrodkowej części przydatne może być otworzenie przestrzeni stawu poprzez częściowe uwolnienie głęb-szych włókien przyśrodkowego więzadła pobocznego. UWAGA! W bardzo szczelnym, bocznym przedziale należy zachować szcze-gólną ostrożność, aby uniknąć uszkodzenia powierzchni chrzęst-nych, jak i implantu. Firma Ivy Sports Medicine nie zaleca zwal-niania bocznego więzadła pobocznego ze względu na ryzyko wtórnych powikłań obejmujących między innymi problemy z goje-niem i boczne poluzowanie. Jeśli boczny przedział jest zbyt szczelny, nie można umieścić im-plantu CMI w ubytku, uniemożliwiając przeprowadzenie procedury wszczepiania implantu u pacjenta.

9. Przyszywanie implantu CMI do pozostałości łąkotki

Implant CMI można przymocować do pozostałości krawędzi łąkotki za pomocą różnych technik szycia, takich jak all-inside, inside-out lub outside-in. Najczęściej technika hybrydowa jest używana z nićmi all-inside w czę-ści tylnej i środkowej oraz inside-out lub outside-in w części przedniej łąkotki.

Jeśli chirurg przeprowadzający zabieg planuje pracę ze szwami all-inside, firma Ivy Sports Medicine zaleca zastosowanie systemu do szy-cia all-inside ULTRA FAST-FIX™ firmy Smith & Nephew. System do szycia ULTRA FAST-FIX™ dostępny jest w trzech konfiguracjach: z sys-temem igły prostej, wewnętrznie wygiętej i odwrotnie wygiętej (na ze-wnątrz). Z doświadczenia klinicznego wynika, że systemy igieł wygiętych są najodpowiedniejsze do mocowania implantu CMI. Systemy te zawsze należy stosować zgodnie z instrukcjami użytkownika zapewnionymi przez firmę Smith & Nephew. Użycie białego ogranicznika głębokości jest lepszym rozwiązaniem niż stosowanie podzielonej kaniuli. Ogranicz-nik głębokości jest ucinany w zależności od preferowanego miejsca wprowadzenia przed umieszczeniem go w stawie, ale jego maksymalna długości wynosi 18 mm. Długość ta powinna umożliwić końcówce igły z systemu zagłębienie się w implancie CMI i krawędzi łąkotki, jednocze-śnie chroniąc przed nią struktury nerwowo-naczyniowe, szczególnie w tylnej części stawu kolanowego.

Przedni i tylny koniec implantu przyszywane są przy użyciu poziomych szwów, natomiast przez pozostałą długość implantu CMI prowadzone są materacowe szwy poziome. Zazwyczaj zakładanie szwów rozpoczyna się od najbardziej tylnego, poziomego szwu (rys. 10).

Aby nie uszkodzić tylnych struktur nerwowo-naczyniowych, zaleca się zastosowanie poniższej procedury: Początkowo igła ULTRA FAST-FIX™ zagłębiana jest w implant CMI w przybliżeniu na połowę szerokości w taki sposób, aby zakrzywienie skierowane było do tyłu. Gdy końcówka igły znajdzie się już w implancie CMI, implant umieszczany jest w odpo-wiedni sposób w kwadratowej części ubytku tylnego rogu. Następnie igłę obraca się w taki sposób, aby jej zakrzywienie skierowane było w stronę kwadratowego narożnika tylnego rogu i w przeciwną stronę niż struktury nerwowo-naczyniowe. Igła jest następnie przesuwana i zagłę-biana na pełną grubość implantu CMI oraz krawędź łąkotki. Nieznacznie ukośny szew w odpowiedni sposób ciągnie implant CMI do przygoto-wanego narożnika rogu łąkotki.

Gdy końcówka igły wyczuwa krawędź lub, kiedy ogranicznik głębokości penetracji ogranicza dalszy ruch, pierwsza kotwica jest umieszczana poza krawędzią naturalnej łąkotki. Po jej umieszczeniu system do szycia jest usuwany z łąkotki w taki sposób, aby końcówka systemu ULTRA FAST-FIX™ była widoczna. Igła jest umieszczana w położeniu umożli-wiającym wprowadzenie drugiej kotwicy. Igła zostaje ponownie wprowa-dzona do tkanki łąkotki, a kotwica umieszczona poza krawędzią natural-nej łąkotki, kończąc zakładanie szwu. Ostrożnie igła zostaje wysunięta ze stawu, by zapewnić również usunięcie wolnej końcówki szwu.

Pod bezpośrednią kontrolą artroskopową konstrukcja szwu jest zaci-skana poprzez przesunięcie do przodu ruchomego węzła przy pomocą popychacza węzła lub ręcznie. Należy zachować ostrożność, aby nie zacisnąć szwu zbyt mocno, ponieważ może to uszkodzić implant CMI. Za pomocą narzędzia do przecinania szwu lub nożyczek artroskopo-wych należy uciąć szew w odległości 2-3 mm od węzła.

Pomocne może być wsunięcie końcówki sondy poza ruchomy węzeł i użycie jej jako krążka podczas zaciskania węzła. Sonda zapewnia opór przed napięciem szwu i w ten sposób zapobiega przecięciu implantu CMI przez szew podczas zaciskania węzła.

Drugi szew jest zazwyczaj poziomy i umieszczany jest w sposób opisa-ny powyżej. Wzdłuż pozostałej długości implantu CMI pionowe szwy są umieszczane w kierunku tył-przód (rys. 11).

Na końcu zakładany jest przedni, poziomy szew. Nieznacznie ukośny szew w odpowiedni sposób ciągnie implant CMI do przygotowane-go narożnika rogu łąkotki. Ponieważ stosowanie zestawu do szycia techniką all-inside jest utrudnione w bardzo przednim obszarze łą-kotki, często przez małe nacięcie w skórze zakładany jest szew insi-de-out z węzłem nad torebką (rys. 12 i 13).

Odległość pomiędzy konstrukcjami szwów all-insde wynosi 10-15 mm. W związku z tym dla typowego rozmiaru implantu wynoszą-cego od około 4 do 5 cm, zazwyczaj stosowanych jest od 4 do 5 konstrukcji szwów (np. 4 szwy ULTRA FAST-FIX™ i 1 szew inside-out) (rys. 14). Jeśli stosowane są tylko szwy inside-out, odległość pomiędzy szwami wynosi około 5 mm.

UWAGA!

W przypadku bocznej łąkotki należy zachować ostrożność pod-czas zakładania szwów w obszarze rozworu podkolanowego, aby uniknąć, jeśli tylko do możliwe, umieszczania szwów niewchła-nialnych przez ścięgno podkolanowe.

10. Sondowanie

Po przyszyciu implantu CMI w odpowiednim położeniu za pomocą sondy należy przeprowadzić końcową kontrolę stabilności konstruk-cji łąkotka-implant. Po wprowadzeniu i przymocowaniu implantu, należy wykonać od 3 do 4 otworów mikrozłamań w nacięciu międzykłykciowym (z dala od chrząstki stawowej i innych struktur) w celu otrzymania krwawienia szpikowego. Krok ten nie jest konieczny, jeśli przepro-wadzana jest w tym samym czasie rekonstrukcja więzadła ACL z tunelowaniem kostnym.

11. Po zabiegu

Zastosowanie drenażu po zabiegu zależy od tego, czy wykonano samodzielną czy połączoną procedurę łąkotki (np. przy jednocze-snym przeprowadzeniu rekonstrukcji więzadła ACL). Jeśli umiesz-czono sączek, nie powinien on mieć włączonej funkcji ssania.